被保險人：_________　　　　　　　　　
保險單號碼：_________
本公司依照本保險單載明的《國內船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下開各種船舶的保險
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│船舶│種類│船質│用途│制造│總噸位│船舶造價│保險金額│費率│保險│
│名稱│　　│結構│　　│年份│或馬力│　　　　│　　　　│　　│費　│
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│航行區域│　　　　　　　　　　　│載重噸│　　　　│船籍港│　　　　│
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│總保險金額：人民幣　　　　　　　│保險期限：　個月自　年　月　日零時│
├────────────────┤　　起　至　　年　月　日二十四時止│
│保險費總數：人民幣　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│特別約定：　　　　　　　　　　　│保險公司或代理單位簽章　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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經理（副經理）：_________　　　　
主管負責人：_________　　　
復核：_________　　　　
制單：_________